原文链接 2022年7月22日
肝酶升高是临床常见问题，下面根据药品说明书及部分共识，简单总结一下常见保肝药的用法和机制。
一、常用保肝药的用法
临床上，首先关心的还是药物用法用量。以下用量来源于各个药物的说明书。
口服类:
1) 甘草酸二铵肠溶胶囊(天晴甘平)
用量：150mg 口服 tid
2) 双环醇片(百赛诺)
用量：25mg ~ 50mg 口服 tid
3) 多烯磷酸酯胆碱胶囊(易善复)
用量：456mg 口服 tid
4) 熊去氧胆酸(优思弗)
用量：500mg 口服 bid
5) 水飞蓟宾胶囊
用量：70mg ~ 140mg 口服 tid
静脉注射类:
1) 异甘草酸镁注射液(天晴甘美)
用量：100mg ~ 200mg 静脉输液 qd
备注：溶媒GS、NS皆可
2) 多烯磷酸酯胆碱注射液
用量：930mg 静脉输液 qd
备注：溶媒只能为GS、木糖醇溶液
3) 注射用还原型谷胱甘肽（绿汀诺）
用量：1.8g ~ 2.4g 静脉输液 qd
备注：溶媒GS、NS皆可
4) 腺苷蛋氨酸(思美泰)
用量：0.5g ~ 1g 静脉输液 qd
备注：250ml的NS或者5%的糖水
5) 促肝细胞生长素(威佳)
用量：120μg 静脉输液 qd
备注：溶媒多为10% GS
6) 乙酰半胱氨酸注射液(阿思欣泰)
用量：8g 静脉输液 qd
备注：溶媒多为10% Gs 250ml
参考文献：各药品说明书。
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二、常用保肝药机制
接下来，根据各个专家共识总结一下各类药物的机制以及特点。
A) 抗炎类保肝药——甘草酸制剂，常见药物天晴甘平，甘利欣，天晴甘美等
简介：甘草酸(glycyrrhizic acid，GA)为五环三萜类化合物，在20世纪40年代即应用于肝病的治疗。目前市场上已经出现甘草酸单铵、复方甘草酸苷、甘草酸二铵（如天晴甘平、甘利欣）、甘草酸二铵脂质体及异甘草酸镁（天晴甘美）等多种形式的产品。
甘草酸制剂主要是通过降低高迁移率蛋白族1水平（简称HMGB1，一种重要的炎症激活因子）而发挥抗炎保肝的作用。甘草酸制剂在保肝药中应用较广，目前专家共识推荐其可应用于：肝功能异常的病毒性肝炎患者、药物性肝损伤、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝硬化与肝癌。其不良反应主要是低血钾、高血钠、高血压。
应用原则
1）甘草酸制剂是在病因治疗基础上的辅助治疗，只要存在肝脏炎症表现(即ALT、AST异常)即可应用。
2）鉴于甘草酸制剂品种繁多，剂型各异，具体应用的剂量和用法应以各自药物说明书标注为准。
3）根据不同肝病的特点，应用疗程可长可短，具体停药标准建议以肝脏炎症消失，即ALT、AST恢复正常水平再巩固应用4～12周并逐渐减量为妥。
4）对于药物性肝损伤，参照我国首部药物性肝损伤诊治指南和专家意见，原则上不主张预防用药。
5）甘草酸制剂安全性较好，但也应关注其不良反应（低血钾、高血钠、高血压），应严格参照药物说明书上的禁忌证和注意事项并定期监测相关不良反应。
参考文献：甘草酸制剂肝病临床应用专家共识（2016）
B) 肝细胞膜修复保护剂——多烯磷脂酰胆碱
简介：多烯磷脂酰胆碱(polyenphosphatidylcholine，PPC)由大豆中提取磷脂精制而成，作为修复受损的肝细胞膜/细胞器膜及恢复膜功能的物质，是保护肝细胞膜及抗炎保肝的重要药物。
共识推荐其可应用于非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病，联合干扰素抗病毒治疗、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、妊娠期合并肝酶异常。多烯磷脂酰胆碱安全性好，可长期应用。
注意事项:
1）多烯磷脂酰胆碱可用于在病因治疗基础上的保肝抗炎治疗，出现肝脏炎症(ALT、AST或GGT异常)时可应用。伴有血脂异常的非酒精性脂肪性肝病患者亦可应用。炎症较重者使用注射剂型治疗结束后可改用口服剂型多烯磷脂酰胆碱序贯治疗。
2）治疗不同原因肝病时，多烯磷脂酰胆碱应用疗程不同，在满足基本的停药标准(肝脏炎症消失，即ALT、AST、GGT恢复正常水平)基础上可适当延长疗程，比如用于非酒精性脂肪性肝病时可长期应用。
3）除非医生处方特别指出，应按以下剂量方案应用多烯磷脂酰胆碱：
***多烯磷脂酰胆碱注射液(5ml:232.5mg)：成人和青少年一般每日缓慢静注5～10ml，重症病例每日注射10～20ml。
***多烯磷脂酰胆碱胶囊：12岁以上儿童、青少年和成年人开始时3次/d，2粒/次(456mg)。每日服用量不能超过6粒(1368mg)。服用一段时间后，剂量可减至3次/d，每次1粒(228mg)的维持剂量。需随餐服用，以足够量液体整粒吞服，不要咀嚼。
4）多烯磷脂酰胆碱注射液不可用电解质溶液(生理氯化钠溶液，林格液等)稀释，若要配置静脉输液，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释(如：5%/10%葡萄糖溶液)。
5）多烯磷脂酰胆碱胶囊安全性较好，偶有消化道症状，极罕见过敏。多烯磷脂酰胆碱注射液因溶剂中含有苯甲醇，不建议用于妊娠妇女。
参考文献：多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识（2017）
C) 抗氧化类药物——双环醇及水飞蓟宾
1）双环醇
简介：双环醇作用机制较多，可抑制肝损伤后诱导的多个炎性调控因子，包括核转录因子-κB(NF-κB)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-18、转化生长因子(TGF-β1)和诱导型一氧化氮合酶(iNOS)等的表达和活性。可抑制氧自由基(ROS)和一氧化氮(NO)的生成，提高体内抗氧化物如谷胱甘肽的水平，以减轻炎症和氧化及硝化损伤、抑制肝细胞凋亡，从而稳定肝细胞膜、改善线粒体功能及保护肝细胞核DNA的结构和功能，达到抗炎保肝的作用。
专家共识推荐其可应用于治疗病毒性肝炎、脂肪性肝病、防治药物性肝损伤。
双环醇片安全性好，可用于患有慢性肝炎的儿童、青少年及老年人，且有良好的疗效和安全性。
注意事项:
a) 服药时间：双环醇片药代动力学研究显示，餐前、餐后药代动力学参数除Cmax差异有显著意义外，其他动力学参数均无显著性差异。考虑到食物可能对药物动力学有一定的影响，故仍以餐前服用本药为宜(胃病患者应在餐后服用)。
b) 治疗过程中“AST下降较慢”和“伴有黄疸”的处理：线粒体损伤修复较慢，所以会出现AST恢复“滞后现象”，由于双环醇片具有保护线粒体功能的作用，建议继续应用双环醇片巩固治疗或增加剂量后，AST水平可望复常。
c) 如果ALT升高同时出现轻度黄疸(TBil 21～51μmol/L)但无进行性加重，且患者精神食欲较佳，可密切观察病情，继续服药。但如TBil 51μmol/L以上且进行性加重，或ALT和AST的下降同时伴有TBil升高，出现“胆酶分离”现象，提示病情加重或有“重症化”倾向时，建议在使用双环醇片保肝的基础上，采取综合治疗措施。
d) 失代偿性肝病：由于尚无失代偿性肝病患者的研究结果，说明书中提示有肝功能失代偿的患者慎用。双环醇的安全性好，对于氨基转移酶升高的失代偿患者建议医生根据病情权衡利弊，谨慎使用。
引用文献：双环醇临床应用专家共识（2020）
2）水飞蓟素类
水飞蓟素对四氯化碳（CCl4）等毒物引起的各类肝损伤具有不同程度的保护和治疗作用。还能增强细胞核仁内多聚酶A的活性，刺激细胞内的核糖体核糖核酸，增加蛋白质的合成。有研究表明，水飞蓟素可通过抗氧化和直接抑制各种细胞因子对肝星状细胞的激活，从而达到抗纤维化的作用。水飞蓟宾以解毒作用为主，常用于毒蕈中毒所致肝衰竭等。新近研究显示，水飞蓟素同时具有抗病毒作用
D) 利胆类药物
本类主要有S-腺苷蛋氨酸(SAMe)及熊脱氧胆酸(UDCA)
1）S-腺苷蛋氨酸有助于肝细胞恢复功能，促进肝内淤积胆汁的排泄，从而达到退黄、降酶及减轻症状的作用，多用于伴有肝内胆汁淤积的各种肝病。对于胆汁代谢障碍及淤胆型肝损伤可选用S-腺苷蛋氨酸。
2）熊脱氧胆酸可促进内源性胆汁酸的代谢，抑制其重吸收，取代疏水性胆汁酸成为总胆汁酸的主要成分，提高胆汁中胆汁酸和磷脂的含量，改变胆盐成分，从而减轻疏水性胆汁酸的毒性，起到保护肝细胞膜和利胆作用。
3）牛磺熊去氧胆酸是最新的第三代口服胆汁酸，是熊脱氧胆酸与牛磺酸的共轭体，是熊脱氧胆酸的生理活性形式，是一种安全高效的、可取代熊脱氧胆酸的治疗药物。与熊脱氧胆酸相比，其特点是具有更高的安全性和生物利用度，分泌和转运更快，水溶性更好，毒性更低，能更有效地保护肝细胞，但临床应用证据尚不够充分。
E) 解毒类药物
代表药物为谷胱甘肽(GSH)、N-乙酰半胱氨酸(NAC)及硫普罗宁等，分子中含有巯基，可从多方面保护肝细胞。可参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程，可减轻组织损伤，促进修复。
1) 谷胱甘肽能改善肝脏的合成，有解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。适时补充外源性谷胱甘肽可以预防、减轻及终止组织细胞的损伤，改变病理生理过程，还发现具有一定的抗病毒疗效。
2) N-乙酰半胱氨酸能刺激谷胱甘肽合成，促进解毒以及对氧自由基反应的直接作用，维持细胞内膜性结构的稳定，提高细胞内谷胱甘肽的生物合成。促进收缩的微循环血管扩张，有效增加血液对组织氧输送和释放，纠正组织缺氧，防止细胞进一步坏死。N-乙酰半胱氨酸能保护谷胱甘肽缺失时的肝损伤，而且能维护缺血-再灌注损伤时肝脏的完整性。
参考文献：肝脏炎症及其防治专家共识(2014)